La rosacea, o acne rosacea, è stata definita come "dilatazione vascolare e follicolare che coinvolge il naso e porzioni contigue delle guance ..." che può comportare eritema persistente con iperplasia delle ghiandole sebacee. Stedman's Medical Dictionary 23a edizione.

Le persone con la pelle chiara, soprattutto le donne di età compresa tra i 30 e i 50 anni, talvolta sviluppano un arrossamento persistente delle guance e del naso. Può iniziare come una tendenza ad arrossarsi eccessivamente, ma i vasi sanguigni possono dilatarsi cronicamente. Processi simili si verificano meno frequentemente nelle persone di pelle scura.

Talvolta sono coinvolti anche gli occhi, con arrossamento delle aree esposte (iperemia congiuntivale). Nell'area si sviluppano nuovi vasi sanguigni e il flusso di sangue attraverso il tessuto colpito aumenta notevolmente. I tessuti diventano ispessiti e fibrotici, con la moltiplicazione dei fibroblasti e l'aumento della deposizione di collagene.

La cornea riceve normalmente l'ossigeno dall'aria e le sostanze nutritive dall'umor acqueo. Con lo sviluppo della rosacea oculare, i vasi sanguigni che circondano la cornea diventano sempre più visibili e, soprattutto sul lato interno (nasale) dell'occhio, i vasi tendono ad allargarsi e a diventare tortuosi. Il rinofima, o naso a patata, è stato descritto come uno sviluppo tardivo della rosacea.

Troppo spesso la reazione dei medici è quella di dare un nome alla condizione e di distinguere le sue varianti come se fossero problemi diversi, per poi utilizzare i mezzi più diretti per eliminare il problema che hanno definito.

Un atteggiamento tipico è che "la rosacea è una malattia enigmatica con esacerbazioni e remissioni multiple e, purtroppo, il trattamento è diretto al controllo dei sintomi piuttosto che alla cura" (Randleman).

Per distruggere i vasi sanguigni superficiali e ridurre il naso ingrossato o altre irregolarità si può ricorrere al laser o ad altre radiazioni, all'abrasione chimica caustica, alla piallatura chirurgica e alla rasatura dermica e ad altre forme di intervento. Alcuni decenni fa, quando si riteneva che la rosacea fosse il risultato di un'infezione locale, si usavano gli antibiotici per trattarla, e alcuni di essi, tra cui la tetraciclina, erano utili. Si è scoperto che alcuni antibiotici hanno un'azione antinfiammatoria, oltre a quella germicida, e ora è molto comune prescrivere l'uso cronico di tetraciclina per sopprimere i sintomi.

La rosacea e le alterazioni fibrotiche ad essa associate (pinguecule e pterigie agli occhi, rinofima del naso, ecc.) sono molto più che problemi "cosmetici", che coinvolgono la pelle e la superficie oculare. Se è possibile prevenire la proliferazione invasiva dei vasi sanguigni, è importante farlo, perché, ad esempio, il pannicolo/neovascolarizzazione della cornea può compromettere seriamente la vista. 

Ma la cosa forse più strana del rapporto della professione medica con la rosacea è che le sue caratteristiche essenziali, la neovascolarizzazione invasiva e la crescita fibrotica, sono di grande interesse quando si verificano altrove, e si conoscono molti processi fisiologici che regolano la crescita dei vasi sanguigni e dei fibroblasti, ma quasi tutta l'attenzione dedicata alla rosacea e al rinofima riguarda il controllo dei sintomi per un effetto cosmetico. La rosacea è un problema fisiologico che merita di essere considerato alla luce di tutto ciò che si conosce sulla fisiologia e sulla biologia dello sviluppo.

L'aumento dell'incidenza della rosacea dopo i 30 anni e il fatto che si manifesti più comunemente nelle aree più esposte alla luce solare (gli uomini calvi talvolta la sviluppano sulla sommità del capo) indicano che l'invecchiamento e l'irritazione sono cause essenziali. È noto che lo stress, l'irritazione (prodotta ad esempio da radiazioni ultraviolette o ionizzanti o da radicali liberi) e l'invecchiamento causano una crescita disorganizzata dei tessuti fibrosi e vascolari in varie parti del corpo. Il verificarsi di questi processi in superficie, dove i cambiamenti possono essere osservati immediatamente e senza procedure invasive, dovrebbe suscitare un ampio interesse tra coloro che studiano le malattie renali, il diabete e altre patologie degenerative in cui la fibrosi e la neovascolarizzazione svolgono un ruolo importante.

Uno stress o un'irritazione localizzati producono inizialmente una vasodilatazione che aumenta l'afflusso di sangue ai tessuti, consentendo loro di compensare lo stress producendo più energia. Alcuni degli agenti che producono vasodilatazione riducono anche il consumo di ossigeno (ad esempio, l'ossido nitrico), contribuendo a ripristinare una normale tensione di ossigeno nei tessuti. L'ipossia stessa (prodotta da fattori diversi dall'irritazione) può indurre vasodilatazione e, se prolungata a sufficienza, tende a produrre neovascolarizzazione e fibrosi. La sensibilità agli effetti nocivi della luce può essere aumentata da alcuni farmaci e dall'eccesso di porfirine prodotte nell'organismo (e dal precursore delle porfirine, l'acido delta-amino levulinico), con conseguente comparsa di rosacea, quindi questi fattori dovrebbero essere presi in considerazione, ma troppo spesso l'alcol (che può causare l'aumento delle porfirine) viene incolpato di rosacea e rinofima, senza alcuna giustificazione. Ci sono molti modi in cui una cattiva salute può aumentare la sensibilità alla luce. Alcuni tipi di eccitazione prodotti dai metaboliti (o dal mancato funzionamento dei metaboliti inibitori) possono produrre vasodilatazione, con rilascio di ossido nitrico (Cardenas, et al., 2000), innescando una serie di reazioni potenzialmente patologiche, tra cui la fibrosi. L'ossido nitrico aumenta la glicolisi e riduce la produzione di energia. Il metabolita eccitatorio glutammato e l'ossido nitrico sono entrambi inibiti dall'aspirina (Moro, et al., 2000).

Quando è stato misurato il flusso sanguigno nella pelle affetta da rosacea, la circolazione è risultata 3 o 4 volte superiore al normale (Sibenge & Gawkrodger, 1992) e la tensione di ossigeno può essere aumentata. L'incapacità di estrarre ossigeno dal sangue o di utilizzarlo per produrre energia produrrà la stessa iperemia che si produrrebbe in caso di mancanza di ossigeno. Queste misurazioni suggeriscono che i difetti mitocondriali sarebbero il punto migliore per cercare una causa generale della rosacea.

Quando i mitocondri sono danneggiati, le cellule attive producono maggiori quantità di acido lattico, anche in presenza di ossigeno adeguato. Otto Warburg identificò questo tipo di metabolismo, la glicolisi aerobica, come una caratteristica essenziale del cancro e dimostrò che poteva essere prodotto da stress, radiazioni ionizzanti, tossine cancerogene e anche da una semplice carenza di ossigeno. Altri ricercatori, nello stesso periodo, hanno dimostrato che l'acido lattico produce vasodilatazione (ad esempio, nella cornea) e, più recentemente, è stato dimostrato che promuove lo sviluppo della fibrosi ed è stato definito un "flogogeno", un promotore dell'infiammazione. 

La riboflavina, vitamina B2, è un componente essenziale degli enzimi respiratori mitocondriali e viene distrutta molto facilmente dalla luce (luce blu e soprattutto ultravioletta). Quando viene eccitata da una luce ad alta energia, può estendere il danno ad altri componenti dei mitocondri, compresi i citocromi e gli acidi grassi polinsaturi. Le altre vitamine del gruppo B vengono influenzate quando le azioni della riboflavina sono disturbate.

Anche la vitamina K è estremamente sensibile alla luce e interagisce strettamente con il coenzima Q nella regolazione del metabolismo mitocondriale. Ad esempio, il Complesso-I mitocondriale, la NADH-ubiquinone reduttasi, è probabilmente la parte del mitocondrio più facilmente danneggiata, ed è protetta dalla vitamina K. Anche la vitamina E, il coenzima Q e gli acidi grassi polinsaturi sono sensibili alla luce e sono più suscettibili ai danni dei radicali liberi quando la vitamina K è carente.

La niacinamide, una delle vitamine del gruppo B, fornisce energia a questo sistema mitocondriale. In condizioni di stress e di forte eccitazione, le cellule sprecano niacinamide-NADH, ma la stessa niacinamide ha un effetto sedativo e antieccitatorio e alcune delle sue azioni assomigliano a quelle di un ormone. Gli estrogeni tendono a interferire con la formazione di niacina dal triptofano. Il triptofano, invece di formare la sedativa niacina (acido carbossilico piridinico), può essere indirizzato alla formazione dell'eccitante acido chinolinico (acido dicarbossilico piridinico) dagli acidi grassi polinsaturi. L'eccitazione deve essere in equilibrio con le risorse energetiche della cellula e la niacinamide può svolgere molteplici ruoli protettivi, diminuendo l'eccitazione, aumentando la produzione di energia e stabilizzando i sistemi di riparazione. Lo stato di eccitazione e il tipo di metabolismo energetico sono fattori cruciali nel governare le funzioni e la sopravvivenza delle cellule.

Gli acidi grassi polinsaturi, oltre alle loro interazioni con il metabolismo degli estrogeni e del triptofano, promuovono l'eccitazione e diminuiscono la produzione di energia in molti altri modi. Ad esempio, aumentano gli effetti eccitatori delle vie del glutammato (Yu, et al., 1986; Nishikawa, 1994) e i loro prodotti di degradazione inibiscono la respirazione mitocondriale (Humphries, et al., 1998; Picklo, et al., 1999; Lovell, et al., 2000). L'eccesso di eccitazione che produce ossido nitrico e acido lattico abbassa la produzione di energia delle cellule vascolari, probabilmente in misura sufficiente a ridurne la capacità contrattile (Geng, et al., 1992), causando vasodilatazione. Quando l'arrossamento è causato da uno squilibrio tra domanda e offerta di energia, la caffeina può diminuire la vasodilatazione (Eikvar & Kirkebøen, 1998), ma quando la vasodilatazione è causata più fisiologicamente dall'anidride carbonica, la caffeina non ha questo effetto (Meno, et al., 2005). In uno studio in cui si è confrontato il consumo di acqua calda o di caffè con quello di caffè a temperatura ambiente o di caffeina, si è riscontrato che i liquidi caldi provocavano vampate di calore, mentre il caffè freddo e la caffeina non ne provocavano.

La caffeina aumenta l'efficienza energetica delle cellule e, opponendosi agli effetti dell'adenosina (secreta dalle cellule stressate e prive di energia), può inibire la vasodilatazione, l'angioneogenesi (Merighi, et al., 2007; Ryzhov, et al., 2007) e la fibrosi (Chan, et al., 2006). 

Una fonte quasi ubiquitaria di eccitazione inappropriata e di deplezione energetica è l'endotossina, i lipopolisaccaridi batterici assorbiti dall'intestino (Wang e White, 1999). Che questa tossina ubiquitaria abbia un ruolo nella rosacea è suggerito dall'osservazione che la stimolazione intestinale, per accelerare il transito nell'intestino, allevia immediatamente i sintomi (Kendall, 2002). L'aumento del cortisolo (Simon, et al., 1998) e la sepsi (Levy, 2007) interferiscono con la produzione di energia mitocondriale.

Il semplice arrossamento nervoso è solitamente considerato innocuo e, quando una persona è surriscaldata, l'arrossamento della pelle ha la funzione di facilitare la perdita di calore, per ripristinare una temperatura normale. Ma anche il rossore regolato dai nervi può comportare una netta interferenza con la respirazione mitocondriale e può stimolare la crescita eccessiva dei vasi sanguigni. 

Il difetto respiratorio del cancro identificato da Warburg, la fermentazione con produzione di acido lattico anche in presenza di ossigeno adeguato, è il risultato di un qualche tipo di lesione ai mitocondri. Egli dimostrò che una delle lesioni che potevano produrre la glicolisi aerobica era una carenza di riboflavina. Osservò che i tumori erano generalmente anossici e che i tumori comparivano tipicamente in mezzo a tessuti che si stavano atrofizzando e suggerì che la sopravvivenza delle cellule tumorali era favorita dalla loro capacità di vivere in assenza di ossigeno. Questo può essere rilevante per le osservazioni di molti chirurghi di un piccolo cancro incorporato nel tessuto fibroso di grandi rinofimi che sono stati rimossi.

L'incidenza relativamente alta della rosacea tra le donne (alcuni studi indicano che nelle donne è 3 volte più comune che negli uomini) non è probabilmente il risultato di una maggiore esposizione al sole, quindi è ragionevole cercare cause ormonali.

È risaputo che in età avanzata il livello di estrogeni negli uomini aumenta. Ma l'industria degli estrogeni ha convinto le donne che i loro estrogeni diminuiscono con l'età. È risaputo che i roditori che invecchiano vanno spesso in "estro persistente" e che i loro livelli di estrogeni generalmente aumentano con l'età (Parkening, et al., 1978; Anisimov e Okulov, 1981). Diversi studi condotti su donne hanno dimostrato che i livelli sierici di estrogeni aumentano dall'adolescenza ai 40 anni (Musey, et al., 1987; Wilshire, et al., 1995; Santoro, et al., 1996).

Altri studi dimostrano che le concentrazioni di estrogeni nel siero e nei tessuti non coincidono e che alcuni tessuti possono contenere una quantità di estrogeni diverse volte superiore a quella del siero (Jefcoate, et al., 2001). L'irritazione locale aumenta il contenuto di estrogeni nei tessuti.

Gli antiestrogeni, soprattutto il progesterone, iniziano a diminuire verso i 30 anni, per cui l'aumento degli estrogeni ha un effetto maggiore sui tessuti in quegli anni. Sono questi gli anni in cui l'incidenza della rosacea aumenta improvvisamente. La rosacea si sviluppa in media più tardi negli uomini, i cui livelli di estrogeni aumentano significativamente in età avanzata. L'effetto più immediato degli estrogeni sulle cellule è quello di alterare il loro metabolismo ossidativo. Favorisce la formazione di acido lattico. A lungo termine, aumenta il fabbisogno nutrizionale di vitamine del gruppo B e di altre vitamine. Aumenta anche la formazione di acido aminolevulinico, un precursore della porfirina, e aumenta il rischio che l'eccesso di porfirina aumenti la sensibilità alla luce. Sia l'acido aminolevulinico che l'eccesso di porfirine sono tossici per i mitocondri, a parte la loro azione fotosensibilizzante. L'ossido nitrico, il glutammato e il cortisolo tendono ad essere aumentati dagli estrogeni.

Le vene e i capillari sono molto sensibili agli estrogeni e le donne hanno più probabilità degli uomini di avere vene varicose, vene a ragno, capillari che perdono e altri problemi vascolari oltre alla rosacea.  Gli estrogeni possono promuovere l'angioneogenesi attraverso una serie di meccanismi, tra cui l'ossido nitrico (Johnson, et al., 2006). "Gli estrogeni potenziano gli effetti dei corticosteroidi sulla pelle, come strie, teleangectasie e dermatite rosacea" (Zaun, 1981). Le prime forme di contraccettivi orali, ad alto contenuto di estrogeni, sono risultate in grado di aumentare di oltre tre volte l'acne rosacea (Prenen & Ledoux-Corbusier, 1971).

L'acido lattico, prodotto sotto l'influenza degli estrogeni, dell'ossido nitrico o di altri problemi di formazione di energia, oltre a causare vasodilatazione, stimola anche la crescita dei fibroblasti. La privazione di ossigeno o il danneggiamento dei mitocondri aumentano la formazione di acido lattico, che provoca immediatamente vasodilatazione e, se il problema si protrae, la crescita di nuovi vasi sanguigni e l'aumento del tessuto connettivo fibroso. Gli estrogeni stimolano la sintesi di collagene e sono stati associati a una serie di condizioni infiammatorie e fibrotiche (per esempio, Cutolo, et al., 2003. Payne, et al., 2006, suggeriscono l'uso dell'anti-estrogeno, il tamoxifene, per trattare il rinofima).

La cornea contiene normalmente più riboflavina anche della retina, che ha un tasso di metabolismo molto più elevato. Quando la cornea non è in grado di ottenere dall'aria una quantità di ossigeno sufficiente per il suo fabbisogno (e se la riboflavina è carente, il suo bisogno di ossigeno aumenta), i vasi sanguigni circostanti dapprima si dilatano in risposta alla diffusione dell'acido lattico, per aumentare l'apporto di sangue ai bordi della cornea. Se il problema si protrae, la congiuntiva diventa cronicamente irrorata di sangue, iperemica, e crescono vasi sanguigni più grandi e visibili, che circondano la cornea o addirittura la invadono. Molte persone, soprattutto donne, hanno riscontrato problemi di questo tipo a causa dell'uso di lenti a contatto, soprattutto quando le lenti erano realizzate con materiali molto impermeabili all'ossigeno (Dumbleton, et al., 2006).

La luce solare e l'ostruzione meccanica della cornea producono effetti molto localizzati, ma è più probabile che questi effetti locali siano dannosi in presenza di una carenza nutrizionale sistemica o di un eccesso di estrogeni. Quando il problema sistemico è molto grave, le guance, il naso e gli occhi potrebbero non essere i primi tessuti a subire un disturbo funzionale. 

L'inibizione mitocondriale prodotta dall'azione del sistema nervoso parasimpatico (che si verifica nel semplice arrossire) può verificarsi ovunque agiscano questi nervi, e i vasi sanguigni in tutte le parti del corpo rispondono all'acetilcolina secreta da questi nervi. Il sonno comporta tipicamente uno spostamento della dominanza del sistema nervoso autonomo verso i nervi parasimpatici, con vasodilatazione. L'epistassi, soprattutto nei bambini, si verifica comunemente durante il sonno (Jarjour & Jarjour, 2005: alta incidenza nel sonno e associazione con l'emicrania). 

Un bambino di 3 anni che ha avuto una media di 3 epistassi al giorno, durante il pisolino e la notte, per diversi mesi, aveva anche un problema di comportamento estremo. Si arrabbiava e talvolta diventava violento quando passava un po' più di tempo del normale tra un pasto e l'altro. Dopo aver assunto una dose orale di circa dieci milligrammi di riboflavina, riuscì a dormire senza che si ripresentasse l'epistassi e i suoi scatti d'ira divennero rari. A quanto pare, la vasodilatazione nervosa prodotta dal sonno, combinata con una carenza di riboflavina, era sufficiente a produrre l'epistassi. Il deficit energetico derivante da una carenza sistemica di riboflavina probabilmente lo aveva reso anormalmente sensibile all'esaurimento del glicogeno, producendo una rabbia improvvisa. In un altro individuo, il problema energetico avrebbe potuto assumere la forma di un problema di memoria o di un'emorragia cerebrale o di un altro organo essenziale.

Un uomo di 37 anni, leggermente alcolizzato, con il naso e le guance rosso vivo, era uno scrittore dilettante di narrativa, ma aveva problemi di memoria per le parole e per gli eventi quotidiani. Anche a livello di conversazione, doveva lottare per parole relativamente familiari. Su suggerimento che la riboflavina avrebbe potuto aiutare la sua memoria, consentendo alle cellule cerebrali di utilizzare l'ossigeno in modo più efficiente, si fece fare dal medico un'iniezione endovenosa di vitamine B. Quando lo vidi il giorno dopo, la sua conversazione era perfettamente fluente e ovviamente aveva facile accesso a un buon vocabolario. Altrettanto evidente era il colore normale del naso e delle guance. Per una settimana ha fatto un'iniezione giornaliera di vitamine B e il colore del naso e il vocabolario sono rimasti normali. Ma nel fine settimana, dopo due giorni senza iniezioni, il suo naso e le sue guance erano di nuovo rosso ciliegia, e il suo discorso era incerto, mentre faticava a trovare le parole. Dimenticò l'intero episodio e trascurò di tornare dal medico per fare altre iniezioni di vitamine. Dieci anni dopo, aveva sviluppato un naso a patata di medie dimensioni e aveva subito la sostituzione delle valvole cardiache. 

A quanto pare, il suo fabbisogno di vitamine era anormalmente elevato. All'inizio, i problemi derivanti dai mitocondri danneggiati sembrano per lo più funzionali (vampate di calore, umore, problemi di memoria, ecc.) e variabili, ma le funzioni cronicamente disturbate portano a cambiamenti strutturali e anatomici, poiché la stimolazione prolungata altera il mantenimento e la crescita dei tessuti.

Abram Hoffer, che curava la schizofrenia e la demenza senile con la niacina, scoprì per caso che curava le gengive sanguinanti. Questo ha portato al suo utilizzo per il trattamento delle malattie cardiache.

Le idee "ortomolecolari" di Hoffer e Linus Pauling furono sviluppate in un contesto di biochimica governata dalla genetica, la biologia molecolare, in cui l'obiettivo era fornire una sostanza chimica che mancava a causa di un difetto genetico nel metabolismo. La loro idea di usare i nutrienti come farmaci ha portato a molte pratiche non fisiologiche, in cui si suppone che un nutriente isolato abbia un'azione simile a quella di un farmaco, e se da solo non agisce come un farmaco, allora dovrebbe essere usato solo in base al normale fabbisogno nutrizionale geneticamente determinato.

In realtà, i requisiti nutrizionali sono fortemente influenzati dalla storia e dalle circostanze attuali. Ad esempio, quando i mitocondri corneali sono stati danneggiati da una carenza di riboflavina, si è visto che in seguito necessitano di una quantità di vitamina superiore al normale per funzionare correttamente. Inoltre, la presenza di una certa quantità di un nutriente spesso aumenta o diminuisce la quantità di altri nutrienti necessari.

Quando si prendono in considerazione le interazioni tra il dispendio energetico e la produzione di energia, l'attivazione cellulare e l'inibizione cellulare, è chiaro che ogni particolare problema ha probabilmente molte cause e molti fattori che potrebbero contribuire alla cura.

Il lattato, il glutammato, l'ammonio, l'ossido nitrico, il chinolinato, gli estrogeni, l'istamina, l'aminolevulinato, la porfirina, la luce ultravioletta, gli acidi grassi polinsaturi e l'endotossina contribuiscono ai processi eccitatori ed eccitotossici, alla vasodilatazione, all'angioneogenesi e alla fibrosi. 

L'anidride carbonica, la glicina, il GABA, gli acidi grassi saturi (per esempio, Nanji, et al., 1997), la vitamina K, il coenzima Q10, la niacinamide, il magnesio, la luce rossa, l'ormone tiroideo, il progesterone, il testosterone e il pregnenolone sono fattori che possono essere aumentati per proteggere dall'eccitazione cellulare inappropriata.

Tutti i fattori nutrizionali che partecipano alla respirazione mitocondriale contribuiscono a mantenere un equilibrio tra eccitazione eccessiva e inibizione protettiva. La riboflavina, il coenzima Q10, la vitamina K, la niacinamide, la tiamina e il selenio sono i nutrienti più direttamente correlati alla produzione di energia mitocondriale. 

Il caffè è spesso evitato dalle persone affette da rosacea, ma è un'ottima fonte di niacina e magnesio e la caffeina svolge alcune delle stesse funzioni di protezione cellulare della niacinamide. È stato riscontrato che le persone affette da rosacea hanno più probabilità della media di aver sofferto di orzaioli nell'infanzia, di avere vene varicose e vene a ragno e di soffrire di emicrania e depressione. 

L'ipotiroidismo è stato identificato come un fattore in tutti questi casi. Un buon funzionamento della tiroide è necessario per la resistenza alle infezioni batteriche, per la regolazione della glicemia, dei neurotrasmettitori e degli ormoni legati all'umore e per la formazione del progesterone. Il progesterone regola il tono della muscolatura liscia, comprese le pareti delle vene, per cui una sua carenza permette alle vene di allargarsi. Inoltre, impedisce la crescita eccessiva del tessuto fibrotico e, in alcuni contesti, può inibire l'angioneogenesi.

Il GABA stesso tende ad aumentare la temperatura corporea (Ishiwata, et al., 2005), controllando la vasodilatazione, e i fattori come il progesterone che proteggono la produzione di energia mitocondriale sono anch'essi termogenici, a sostegno del sistema GABA. L'arrossamento, sia causando direttamente la perdita di calore sia riducendo la produzione di energia mitocondriale, tende ad abbassare la temperatura corporea.

Le aree danneggiate dal sole nella rosacea possono ricevere direttamente alcuni dei fattori protettivi applicandoli per via topica. Così come il lattato topico può causare vasodilatazione e disturbi del metabolismo energetico (Rendl, et al., 2001), la niacinamide, il progesterone, la vitamina K e il coenzima Q10 topici possono migliorare il metabolismo e la funzione dei tessuti locali. La riboflavina può probabilmente essere utile se applicata topicamente, ma a causa della sua estrema sensibilità alla luce, di solito dovrebbe essere usata solo per via interna, a meno che la pelle trattata non sia coperta per evitare l'esposizione alla luce. La caffeina applicata topicamente, anche dopo l'esposizione al sole, può ridurre il danno tissutale locale (Koo, et al., 2007). Anche l'aspirina e i grassi saturi possono essere protettivi se applicati topicamente.

Alcuni dei benefici degli antibiotici derivano probabilmente dalla riduzione dello stress da endotossina quando i batteri intestinali vengono soppressi. Tuttavia, gli antibiotici possono uccidere i batteri intestinali che producono la vitamina K, quindi è importante includerla nella dieta quando si usano gli antibiotici.

Alcune fibre, come le carote crude, efficaci per ridurre l'assorbimento delle endotossine, contengono anche antibiotici naturali, quindi l'uso regolare di carote dovrebbe essere bilanciato da un'integrazione occasionale di vitamina K, o dal consumo saltuario di fegato o broccoli.

La ricerca di Abram Hoffer è stata determinante per far riconoscere la niacina come farmaco cardioprotettivo, ma quasi tutti coloro che la prescrivono lo fanno per abbassare i lipidi nel sangue. Non era questa la comprensione di Hoffer della sua funzione. Egli pensava che agisse direttamente sui vasi sanguigni per proteggerne l'integrità. Durante gli studi sui suoi effetti sulle malattie cardiache, vide che riduceva anche la mortalità per cancro e iniziò a trattare i pazienti oncologici con questa sostanza, con notevole successo, ma non esisteva un cliché medico che permettesse alla professione di seguire questa direzione. 

Le argomentazioni che ho esposto per considerare la rosacea essenzialmente un problema di energia metabolica e i meccanismi che ho menzionato per ripristinare le funzioni mitocondriali potrebbero sembrare più complessi rispetto alle opinioni ortomolecolari di Hoffer. Tuttavia, questo approccio è in realtà molto più semplice concettualmente di qualsiasi ideologia di trattamento farmacologico. Semplicemente, sottolinea che alcuni fattori eccitatori possono interferire con la produzione di energia e che esistono fattori "inibitori" opposti che possono ripristinare l'efficienza energetica. A volte, l'uso di uno o due fattori può essere curativo.

Poiché la respirazione mitocondriale è molto simile in ogni tipo di tessuto, una visione fisiologica della rosacea potrebbe indurci a considerare gli effetti di questi fattori metabolici in altri organi durante lo stress e l'invecchiamento: quale sarebbe la condizione analoga della rosacea e del rinofima nel cervello, nel cuore, nel fegato o nei reni?